結のこころプロジェクト

ご紹介にあたってのご注意

いつも東北自動車共済をご利用いただき、誠にありがとうございます。お車のお乗換えや、現在の保険・共済の見直しを検討されているお知り合いが、見積もりを希望されている場合にご入力ください。
また、ご紹介先（お知り合い）の方に、当組合代理所から連絡が入る旨を事前にお伝えいただいた上でご入力をお願いいたします。

紹介制度の申請メールフォーム

入力内容に問題があります。確認して再度お試しください。

メールアドレス: 粗品（デジタルギフト）の送付先となります。お間違えのないようご入力ください。
紹介者様(あなた)のお名前
東北自動車共済へのご契約の有無: あるなし

※あるを選択した場合は証書番号をご入力ください。
紹介者様(あなた)の電話番号: ハイフンなしでご入力ください（例：09012345678）
紹介者様(あなた)がいつもご利用されている代理所: あるなし

※あるを選択した場合は代理所名称や支部名などをご入力ください。
ご紹介先(お知り合い)のお名前
ご紹介先(お知り合い)の電話番号: - - 当共済よりお見積もりの件でご連絡を差し上げる際の番号となります。
お電話しても差し支えない時間帯: もしご希望の時間帯（平日昼、夕方以降など）があればご記入ください。
ご紹介先(お知り合い)とのご関係

入力内容に問題があります。確認して再度お試しください。

【個人情報の利用目的】
ご入力いただいた情報は、当組合プライバシーポリシー（※）に沿い、当プロジェクトに関連する事項（粗品の進呈および抽選、ご紹介先様（お知り合い）への連絡、共済商品の見積もり・提案等）に利用し、それ以外の事項には使用いたしません。
（※）詳しくは、当組合ホームページ
プライバシーポリシー - 東北自動車共済協同組合をご参照ください。

送信後、ご入力いただいたメールアドレスに受付メールが自動配信されます。
ご紹介へのお礼（デジタルギフト）につきましては、ご紹介先様（お知り合い）のお見積書作成が確認できしだい、ご入力いただきましたメールアドレスへ送信させていただきますので、メールアドレスにお間違いがないか今一度お確かめください。

スマートフォンやタブレット端末のバックボタンを使用したり、ブラウザの「戻る」ボタンを使用すると入力内容が消えることがございます。入力画面に戻りたい場合は上記「入力画面に戻る」ボタンをご使用ください。

ご紹介にあたってのご注意

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ご相談および苦情等の受付専用ダイヤル